1) GENERALITA’
L’incidenza della Sindrome del Tunnel Carpale (STC) è aumentata negli ultimi anni in modo significativo in quanto tra le lavorazioni che possono provocare la STC ci sono quelle dei settori manifatturiero, elettronico, tessile, alimentare, dei servizi.
In particolare risultano più colpiti gli addetti alle operazioni di assemblaggio a catena, a lavori di dattilografia, di cassa, di taglio e cucito, di lavaggio e stiratura, di preparazione dei cibi, di macelleria, di confezionamento di pacchi, di carpenteria.
E ancora, sono particolarmente esposti gli addetti ad operazioni di avvitamento, di etichettatura di prodotti confezionati nonché di uso di taluni strumenti musicali.
Insomma una “malattia professionale” che chi si occupa di Sicurezza sul Lavoro e di Ergonomia incontra prima o poi sul proprio cammino .
Qui in quest’articolo voglio provare a parlarne in modo “non medico” (vi giuro che questo non sarà facile) per cercare di inquadrare la malattia e trovare i mezzi ed i sistemi per prevenirla .
Tale patologia è determinata da una infiammazione dei tendini nel polso, con conseguente schiacciamento del nervo mediano, accompagnato da dolore, impotenza funzionale e formicolio alle dita della mano.
Nell’ambito dello sviluppo di una STC sembra abbiano un ruolo importante i movimenti ripetitivi esercitati, con la mano e con le dita, in alcune mansioni ed altri fattori quali la pressione sulla mano di alcuni utensili non ergonomici, le basse temperature, etc… .
Qui si sottolineerà l’importanza della diagnosi precoce tramite l’utilizzo dell’elettromiografia, dotata di buona compliance (in italiano conformità) per il lavoratore, di relativo basso costo e che fornisce un insostituibile strumento per attuare una corretta prevenzione della malattia.
2) COME NASCE LA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
La Sindrome del Tunnel Carpale (STC) può essere scatenata da movimenti ripetuti del braccio, della mano, delle dita, da posizioni prolungate, da mal-posizioni, vibrazioni e basse temperature.
Si possono riconoscere come scatenanti i fattori che determinano le patologie denominate dagli autori anglosassoni come Cumulative Trauma Disorders (CTDs) cd. traumi ripetuti .
La Sindrome del Tunnel Carpale professionale è, negli Stati Uniti, la causa più frequente di perdita di giorni lavorativi; da un recente rapporto è risultato, infatti, che il 47% dei casi di STC è in relazione all’attività lavorativa .
Tale patologia è stata uno dei primi segni tangibili dei potenziali problemi di salute connessi all’uso del computer in ambito lavorativo, permettendo in particolare la velocizzazione della battitura con conseguente sovra-uso degli arti superiori , delle dita ed all’assunzione di posizioni incongrue.
Facilmente in tali situazioni si sviluppano CTD, ed in particolare sindromi da “intrappolamento” come la STC .
La patologia da “intrappolamento” può essere paragonata al flusso veicolare di un casello autostradale, infatti in tale zona, sede di un restringimento della carreggiata, si verifica un rallentamento del flusso veicolare a valle, con accumulo di autoveicoli a monte ; un nervo si comporta in maniera simile .
Questo favorisce anche la compressione dei vasi nutritizi (dove circolano i liquidi nutritizi che sono il sangue e la linfa) del nervo stesso con conseguente neuropatia da compressione.
Essendo il tunnel carpale “inespandibile”, a causa della presenza del legamento trasverso del carpo, i tendini dei flessori risulteranno così intrappolati nel tunnel stesso.
Sotto al legamento trasverso (in bianco) passano il nervo mediano e i tendini diretti alle dita.
All’interno del tunnel il nervo mediano è la struttura “più debole” venendo compresso appunto, quando, in conseguenza dell’infiammazione, i tendini flessori aumentano di calibro .
Tale patologia è caratterizzata da formicolio ed intorpidimento delle prime tre dita, perdita o calo della forza della mano che risulta, quindi, impacciata nei movimenti.
Talvolta si rileva anche pallore, ipotermia della cute ed atrofia dei muscoli (vedi difficoltà nell’impugnare una penna e indebolimento delle prese di forza) .
3) I TEST DI RILEVAZIONE
Esistono due test che rilevano la possibile compressione del nervo mediano al polso:
– Test di Phalen
– Test di Tinel
Il test di Phalen consiste nel far mantenere le mani l’una contro l’altra, palmo a palmo o dorso a dorso, in forte pressione, a gomiti flessi provocando una curvatura forzata del polso per un minuto circa.
La prova di Tinel invece viene eseguita comprimendo il nervo mediano al polso.
Il risveglio della sintomatologia parestetica e/o dolorosa in entrambi i test è significativa per la presenza della malattia.
4) LA DIAGNOSI PRECOCE
Lo standard per la diagnosi precoce della Sindrome del Tunnel Carpale è rappresentato dall’elettromiografia (EMG).
Il suo scopo è lo studio della conduzione del nervo mediano.
La valutazione della conduzione rivela la patologia in essere o comunque in una fase di iniziale coinvolgimento irritativo del nervo stesso, lasciando però poco spazio alla prevenzione e comunque non svelando la causa scatenante il difetto misurato, ovvero la tendinite dei nervi flessori.
Infatti durante la flesso-estensione delle dita eseguita in modo incongruo o comunque in maniera fortemente ripetitiva o con il polso curvato, viene generato attrito tra i tendini che talvolta non crea alcun disturbo, ma se il contatto è prolungato si può determinare un rigonfiamento dei tendini con successiva compressione del nervo mediano.
La scoperta di un soggetto affetto da STC pone il problema (serio) della genesi professionale o non professionale di tale malattia (e qui entriamo in gioco noi insieme al Medico Competente) .
E’ certo che tra i rilievi non professionali va tenuto in considerazione il sesso del soggetto, visto che tale patologia è da due a dieci volte più frequente nelle donne, di scarso rilievo appare invece la grandezza del tunnel.
Correlabile alla presenza di Sindrome del Tunnel Carpale è invece la menopausa, precedenti fratture a livello della mano e del polso, il diabete, l’aumento di una o più componenti lipidiche del sangue come colesterolo e/o trigliceriti ed anche la gravidanza.
La Sindrome del Tunnel Carpale professionale è invece dovuta allo svolgere di mansioni ripetitive, che prevedono una postura scorretta, l’utilizzo di utensili che provocano compressione al palmo, l’evidenza dei sintomi in corrispondenza temporale con l’inizio dell’attività lavorativa a rischio.
Il National Institute for Occupational Safety (NIOSH) ha proposto una standardizzazione nella definizione di STC correlata al lavoro.
| NIOSH Definizione di STC Work Related | |
A Presenza di sintomi che suggeriscono la STC: parestesia, ipoestesia, dolore lungo la distribuzione del nervo mediano nella mano B Uno o più dei seguenti reperti obiettivi suggestivi di STC: – Segno di Tinel – Segno di Phalen – Ipo-anestesia nel territorio del n. mediano C Uno o più segni di attività lavorativa imputabili alla malattia: – mansioni che prevedono frequenti e ripetuti movimenti sotto sforzo dal lato della mano malata – mal-posizioni assunte dalla mano per lunghi periodi – uso di strumenti vibranti – uso di utensili o mansioni che prevedono pressione prolungata al palmo – relazione temporale dei sintomi con la mansione lavorativa | |
Vengono richiesti sia la presenza di sintomi riferibili al nervo mediano, un evidente fattore del rischio professionale ed un rilievo obiettivo indicante la presenza di Sindrome del Tunnel Carpale.
Il criterio A prevede la presenza di sintomi riferibili alla Sindrome del Tunnel Carpale come :
– parestesie (sensazioni spiacevoli solitamente descritte come una scarica elettrica percepita nel territorio d’innervazione del nervo) ;
– ipoestesie (perdita di forza) ;
– dolore con distribuzione nel territorio del nervo mediano .
Il criterio B si riferisce a rilievi obiettivi:
– positività dei test di Tinel o di Phalen
– positività di un esame elettromiografico
Il criterio C prevede la presenza di attività lavorative a rischio.
Attrezzi vibranti manuali, l’esercizio ripetuto della mano e i lavori caratterizzati da alta ripetitività e forza rappresentano la più importante minaccia per la salute del lavoratore.
La pressione sul nervo mediano è maggiore in flessione che in posizione neutra o in estensione (13).
E’ stato verificato essere dannoso l’uso delle dita in flessione ed in estensione del polso, evento fra l’altro più comune durante l’attività lavorativa .
5) LA PRINCIPALE CAUSA DEI Cumulative Trauma Disorders (CTDs)
I movimenti ripetitivi sono la causa più citata di CTD.
In quelle mansioni che richiedono sforzi muscolari rapidi e frequenti con grande impegno muscolare, si sottopone il tendine a forti tensioni con tempi di recupero prolungati.
L’ammontare dei danni descritti crea le condizioni per un uso delle mani non corretto con peggioramento della performance totale, favorendo di conseguenza nuovi motivi di danno tendineo-muscolare.
I lavoratori esposti a basse temperature, hanno un aumentato rischio di Sindrome del Tunnel Carpale; l’esposizione prolungata a temperature inferiori a 25°C può causare, infatti, un abbassamento della sensibilità e della forza motoria della mano e ciò porta a sopravvalutare l’energia necessaria per compiere un movimento.
Questa eccesso di energia cinetica impiegato, porta ad un uso incongruo delle mani e, specialmente, delle dita favorendo l’instaurarsi della patologia degenerativa.
L’utilizzo dei guanti è utile per combattere la temperatura, ma spesso peggiora la performance delle unità muscolo-tendinee della mano poiché rende i movimenti rigidi, e ciò può condurre ad un danno alla mano stessa ed al polso.
E’ nota la correlazione tra l’utilizzo di strumenti vibranti e Sindrome del Tunnel Carpale.
Vibrazioni a bassa frequenza, da 10 a 40 Hz, possono causare danni di tipo microtraumatico a livello delle strutture costituenti il Tunnel Carpale.
Le vibrazioni determinano, a causa della diminuzione della sensibilità un calo della destrezza e contrazioni muscolari inefficaci con richiesta di uno sforzo più intenso per svolgere il compito lavorativo.
Da non trascurare sono le modalità di uso della mano.
Richiedono uno sforzo muscolare estremamente intenso, per esempio afferrare un oggetto con le sole dita ed una presa con l’opposizione del pollice e dell’indice a forma di “C”.
6) LA TERAPIA MEDICA E LA PREVENZIONE
La terapia medica appare di scarso aiuto.
La terapia chirurgica non garantisce la restituzione ad integrum e può residuare una perdita di forza della mano oltre che una cicatrice di grandi dimensioni e a lungo dolorosa.
La Sindrome del Tunnel Carpale può essere quindi guarita, ma le tecniche sino ad oggi praticate non sono completamente soddisfacenti.
Appare ovvio, come sempre in quella materia che prende il nome di Medicina del Lavoro, rivolgere gli sforzi verso il perfezionamento della prevenzione.
Il modo migliore per fare prevenzione è ridurre quanto possibile l’esposizione di tipo ripetitivo ed aumentare la diagnosi precoce.
A tale proposito si inserisce con ottimi risultati lo studio ecografico.
Il fatto che la clinica della STC spesso appare sfumata alle visite periodiche dei lavoratori eseguite dal Medico Competente, e quindi misconosciuta, lascia un’ampia possibilità di utilizzo dell’esame ecografico come metodica di prima istanza, dopo un’accurata visita medica che pone tale sospetto, sia per la rapidità di esecuzione dell’esame, la scarsa invasività, la facile ripetitività che il costo relativamente contenuto.
Non si deve infatti dimenticare che le alterazioni muscolo-tendinee portano ad avere perdita della capacità lavorativa e prolungate assenze dal posto di lavoro causa la difficile restitutio ad integrum (non va necessariamente verso la guarigione) una volta che il quadro sia cronicizzato.
Non ultimo appare interessante la possibilità di seguire nel tempo in modo “oggettivo” l’evoluzione della malattia valutando l’efficacia della terapia e quindi della ripresa dell’attività da parte del lavoratore.
La prevenzione della STC si basa essenzialmente sul rispetto delle leggi della fisiologia e dell’ergonomia.
Opportune risultano quindi la riduzione dei ritmi di lavoro e dei movimenti ripetitivi nell’unità di tempo, la rimozione di posture incongrue, l’introduzione di pause, la rotazione del personale in compiti alternativi, nonché l’uso di strumenti ergonomicamente progettati, la riduzione della movimentazione di pesi, la disposizione ottimale dei posti di lavoro.
7) I diritti del lavoratore affetto dalla sindrome del tunnel carpale
Per essere riconosciuta la causa di lavoro è necessario che la mansione svolta dal dipendente soddisfi determinate condizioni.
Come possiamo leggere nella tabella sulle “malattie professionali” pubblicata dall’INAIL nel 2008, infatti, sono riconosciute come causa scatenante della sindrome tutte quelle “lavorazioni svolte, in modo non occasionale, che comportano movimenti ripetuti o prolungati del polso o di prensione della mano, mantenimento di posture incongrue, compressione prolungata o impatti ripetuti sulla regione del carpo”.
Per “non occasionale” si intendono tutte quelle mansioni svolte, come chiarito dalla Corte di Cassazione, in modo prolungato, quotidiano, continuativo e sistematico.
Il lavoratore che soddisfa questi requisiti non è dovuto a dimostrare il nesso di causalità tra le mansioni svolte e l’infiammazione del tunnel carpale per l’ottenimento dell’indennizzo INAIL. Sarà l’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro a dover verificare se il lavoratore non abbia svolto le mansioni da lui indicate in maniera “occasionale” oppure se ha contratto la malattia per cause extralavorative.
Il lavoratore affetto dalla sindrome del tunnel carpale, quindi, per vedersi riconoscere il proprio diritto a percepire l’indennità INAIL deve solamente inoltrare all’ente il certificato medico e aspettare il riconoscimento della malattia professionale e dello stato di inabilità temporanea assoluta.
Nel dettaglio, per chi è affetto dalla sindrome del tunnel carpale il periodo massimo di indennizzabilità della cessazione dell’attività lavorativa è pari a due anni.
Il certificato và inviato all’INAIL entro il 15° giorno dalla data in cui si è manifestata la malattia.
È possibile però che il certificato medico sia stato già presentato al datore di lavoro; in questo caso sarà quest’ultimo ad inviarlo all’INAIL entro il 5° giorno successivo dalla data in cui gli è stato consegnato dal dipendente.
8) CONCLUSIONI
E’ assodato, sono particolarmente responsabili di tale sindrome una elevata ripetitività dei movimenti del polso, una postura incongrua imposta all’arto superiore, un notevole impegno muscolare richiesto per le singole operazioni lavorative.
Accentuano il rischio della STC l’intensità e la durata del lavoro, l’assenza di pause di ristoro, la movimentazione di pesi, l’uso di strumenti vibranti.
La compressione del nervo mediano provocata da un’attività lavorativa che non tenga conto delle leggi della fisiologia e dell’ergonomia, causa una serie di disturbi sensitivi e motori nella regione del polso e nel nervo mediano (prime tre dita e metà del quarto della mano) che, per lo più, si concretizzano in dolori di varia intensità, formicolii (soprattutto notturni) e, nelle fasi più avanzate della forma morbosa, riduzione della forza della mano, difficoltà di presa delle dita e dei movimenti dell’articolazione del polso, crampi.
Questa sintomatologia, nei casi più gravi, può essere accompagnata da tendiniti, borsiti, epicondiliti interessanti l’arto superiore.
La cura è farmacologica, ma in molti casi quella pseudo-risolutiva è quella chirurgica, finalizzata a liberare il nervo mediale dall’intrappolamento.
La tutela assicurativa della STC, come di altre malattie muscolo-scheletriche, non è prevista dalla legge italiana che (a differenza di quanto in atto negli altri paesi dell’Unione Europea) non prevede tale patologia nell’elenco delle malattie professionali coperte da assicurazione INAIL .
Come Voi tutti sapete, in base ad una sentenza della Corte Costituzionale, tale sindrome, come ogni altra malattia dovuta a lavoro nocivo non inserite nell’apposito elenco (cd. malattie non tabellate), può essere curata ed indennizzata ugualmente dall’INAIL, nei casi in cui essa possa documentatamente essere ritenuta provocata da un’attività lavorativa ovvero l’onere della “prova” spetta al lavoratore .
Infine, come ho già detto, quello che ci riguarda è “indagare” sulla genesi professionale o non professionale di tale malattia perché se è “professionale” significa mettere in campo quegli strumenti di analisi (OCRA, CHECK-LIST OCRA, Indice NIOSH, misura delle vibrazioni, analisi ergonomica dell’ambiente lavorativo, discomfort ambientale, etc …) per capire “quanto vale il rischio” .
